Αποφρακτική Υπνική άπνοια - ΩΡΛ ιατρείο

λέγεται ένα είδος διαταραχής του ύπνου που χαρακτηρίζεται από διακοπές της αναπνοής κατά την διάρκεια του ύπνου.

Η στένωση της αεροφόρου οδού που δημιουργείται από τη μυϊκή χάλαση αυτών των μυών, αποτελεί και το συνηθισμένο στοιχείο του προβλήματος. Σπανιότερα αίτια απόφραξης αποτελούν μορφολογικές ανωμαλίες όπως, ο μικρογναθισμός, ο οπισθογναθισμός, η μακρογλωσσία, η ρινική απόφραξη και η υπερβολική διόγκωση των παρίσθμιων αμυγδαλών ή της φαρυγγικής αμυγδαλής. Το αλκοόλ αυξάνοντας σημαντικά τη χάλαση των ανώτερων αναπνευστικών μυών προδιαθέτει τους πάσχοντες στην άπνοια,. Η άπνοια θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από τη ναρκοληψία. Παράγοντες κινδύνου είναι η παχυσαρκία, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ο υποθυρεοειδισμός, τα ανδρογόνα και η μετεμμηνοπαυσιακή κατάσταση. Η κεντρική άπνοια είναι δυνατόν να σχετίζεται με βαρειά μυασθένεια, με μυϊκή δυστροφία, με διάφορες βλάβες του εγκεφαλικού στελέχους και με τον κεντρικό κυψελιδικό υποαερισμό "Ondine's curse". Η αμιγής κεντρική άπνοια είναι σπάνια.
Οι διαταραχές αερισμού κατά τη διάρκεια του ύπνου εκδηλώνονται με: Άπνοια όταν έχουμε διακοπή της αναπνοής τουλάχιστον για 10 δευτερόλεπτα ή Υπόπνοια όταν υπάρχει μείωση της ροής του αέρα με μείωση του κορεσμού της οξυαιμοσφαιρίνης τουλάχιστον κατά 4% ή μείωση του φυσιολογικώς εισπνεόμενου αέρα κατά 50% ή περισσότερο.

Η άπνοια διακρίνεται σε:

- Kεντρική: όταν δεν υπάρχει αναπνευστική προσπάθεια όσο διαρκεί το απνοϊκό επεισόδιο. Η κεντρική άπνοια κατά τον ύπνο είναι σπάνια. Μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με πρωτοπαθή κυψελιδικό υποαερισμό ή σε ασθενείς με βλάβες του εγκεφαλικού στελέχους οφείλεται σε ανωμαλία του αυτόνομου ελέγχου της αναπνοής στον προμήκη ή στους περιφερικούς χημειουποδοχείς,

- Aποφρακτική: όταν η αναπνευστική προσπάθεια διατηρείται καθ’ όλη τη διάρκεια του απνοϊκού επεισοδίου, όμως δεν επιτυγχάνεται η ροή αέρα λόγω της παροδικής απόφραξης των ανώτερων αεραγωγών. Ο κορεσμός του οξυγόνου μειώνεται μετά την διακοπή της ροής του αέρα και το έργο της αναπνοής αυξάνει, συνδεόμενο με αφυπνίσεις, οι οποίες τερματίζουν τα απνοϊκά επεισόδια

- Mικτή: Αν η απουσία αναπνευστικής προσπάθειας προηγείται της απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού κατά το απνοϊκό επεισόδιο4. Αρχίζει ως κεντρική και ταχέως μεταπίπτει σε αποφρακτική. Η μικτή άπνοια έχει περισσότερα κοινά με την αποφρακτική παρά με την κεντρική άπνοια.     
Οι αποφρακτικές και μικτές άπνοιες κατά τον ύπνο είναι οι πιο συνηθισμένες και μπορεί να συνδυάζονται με απειλητικές για τη ζωή καρδιακές αρρυθμίες ή με βαριά υποξαιμία κατά τον ύπνο. Η νυκτερινή υποξαιμία έχει ως συνέπεια κατά την ημέρα, την συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, την πνευμονική υπέρταση, την πνευμονική καρδιά και την δευτεροπαθή ερυθροκυττάρωση.
Ο δείκτης άπνοιας (Apnoea index - ΑΙ) είναι ο αριθμός των απνοιών σε μία ώρα ύπνου.
Η αποφρακτική άπνοια συχνά συνδέεται με έντονο ροχαλητό. Στα παιδιά συναντάται συνηθέστερα στην ηλικία των 5 ετών, όπου και παρατηρείται η μεγαλύτερη υπερτροφία του λεμφικού ιστού. Η αποφρακτική άπνοια κατά τον ύπνο είναι η δεύτερη κατά σειρά συχνότητας διαταραχή του ύπνου. Πρώτη είναι η αϋπνία. Υπολογίζεται, ότι 1% - 2% του πληθυσμού πάσχει από αποφρακτική άπνοια κατά τον ύπνο. Έχει βρεθεί, ότι 4% των ανδρών και 2% των γυναικών μέσης ηλικίας έχουν απνοϊκό δείκτη > 5 και ο δείκτης αυτός αυξάνει περίπου 10 φορές στα ηλικιωμένα άτομα. Το  σύνδρομο  αποφρακτικής  υπνικής άπνοιας  αποτελεί  μια  σοβαρή  πάθηση με  μεγάλη  νοσηρότητα  και  παρά  το  γεγονός  ότι  είναι  συχνή,  πολλοί  ασθενείς παραμένουν  αδιάγνωστοι  ειδικά  σε  περιοχές με έλλειψη των διαγνωστικών μέσων.

Συμπτώματα
Οι πάσχοντες από άπνοια (πιο συχνά άνδρες) παραπονιούνται συνήθως για συχνά νυκτερινά ξυπνήματα με αίσθημα ασφυξίας, έντονη υπνηλία στη διάρκεια της ημέρας, εξασθένηση της μνήμης της κριτικής ικανότητας και κόπωση, η οποία σχετίζεται με την οδήγηση ή με δραστηριότητες οι οποίες απαιτούν προσοχή. Υπάρχουν επίσης περιπτώσεις σχετικής υπερέντασης Οι περισσότεροι από τους πάσχοντες πριν από την εγκατάσταση της άπνοιας έχουν ένα μακρύ ιστορικό ροχαλητού, το οποίο μπορεί να προκαλεί προβλήματα στις οικογενειακές σχέσεις δεν αναπτύσσουν όμως άπνοια όλοι όσοι ροχαλίζουν. Η υποξία και η κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα, που παρατηρούνται κατά την άπνοια, μπορούν ενδεχόμενα να οδηγήσουν σε πολυκυτταραιμία, πνευμονική υπέρταση, ανεπάρκεια της δεξιάς καρδιάς και καρδιακές αρρυθμίες. Νέα έρευνα αποκάλυψε ότι η υπνική άπνοια μπορεί να μειώσει την ικανότητα ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η άπνοια επηρεάζει αρνητικά τη λειτουργία των τασεοϋποδοχέων ενός ανθρώπου-βιολογικών αισθητήρων που ρυθμίζουν την αρτηριακή πίεση. Ανακάλυψε επίσης βλαβερές τάσεις ροής αίματος στα πόδια, που με τον καιρό θα μπορούσαν να επηρεάσουν την υγεία των αγγείων (Η  έρευνα δημοσιεύτηκε στο περιοδικό American Journal of Physiology).

Άλλα συμπτώματα και καταστάσεις που σχετίζονται με αποφρακτική άπνοια είναι:
• Παχυσαρκία (Αύξηση του σωματικού βάρους κατά 120% του ιδεώδους, αύξηση του μεγέθους του λαιμού 5 εκ)
• Στένωση του ρινοφαρυγγικού ισθμού και καταστάσεις συνδεόμενες με στένωση της ανώτερης αναπνευστικής οδού.
• Υπέρταση.
• Πρωινοί πονοκέφαλοι.
• Σεξουαλική δυσλειτουργία.
• Ανήσυχος ύπνος.
• Άφθονη εφίδρωση.
• Πρόσφατη αύξηση σωματικού βάρους.
• Επιδείνωση ροχαλητού.
• Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Η διάγνωση της άπνοιας επιβεβαιώνεται με την ολονύκτια παρακολούθηση της αναπνοής με πολυυπνογραφική μελέτη. Καταγράφονται η συχνότητα των απνοϊκών επεισοδίων ανά ώρα (δείκτης άπνοιας), οι άπνοιες και υπόπνοιες ανά ώρα (δείκτης άπνοιας-υπόπνοιας) και τα ξυπνήματα ανά ώρα (δείκτης αφύπνισης). Επιπλέον, θα πρέπει να μετριούνται η συχνότητα και η βαρύτητα των συνοδών καρδιακών αρρυθμιών, ο βαθμός υπερκαπνίας και ο βαθμός ελάττωσης του κορεσμού οξυγόνου.

Οι ενδείξεις για διερεύνηση περιλαμβάνουν :
• Ιστορικό νυκτερινής διακοπής της αναπνοής ανήσυχου ύπνου και δυνατού ροχαλητού, όπως περιγράφεται από το σύντροφο του ασθενούς
• Υπνηλία κατά την ημέρα,
• Ανεξήγητη ερυθροκυττάρωση,
• Πνευμονική υπέρταση ή πνευμονική καρδιά
• Νυκτερινές καρδιακές αρρυθμίες (ιδιαίτερα βραδυκαρδία) που παρατηρούνται στην καταγραφή Holter.
• Αναπνευστική δυσχέρεια.
Οι πάσχοντες από αποφρακτική άπνοια σπάνια αναφέρουν αναπνευστική δυσχέρεια, όποιος όμως βρίσκεται κοντά στον κοιμισμένο πάσχοντα αντιλαμβάνεται μια σαφώς θορυβώδη αναπνοή, αυξημένη κινητικότητα στη διάρκεια του ύπνου, άπνοια Η άπνοια οδηγεί σε προοδευτική ασφυξία, με συνέπεια τη σύντομη αφύπνιση του πάσχοντα, κατά την οποία αποκαθίσταται η βατότητα της αεροφόρου οδού/και η ροή του αέρα επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα.
Η μελέτη του ύπνου με την πολυυπνογραφική εξέταση (polysomnography -PSG) είναι βασική. Με αυτήν καταγράφονται συγχρόνως και συνεχώς διάφορες φυσιολογικές λειτουργίες. Η εξέταση συμπεριλαμβάνει το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, το ηλεκτρομυογράφημα το ηλεκτροκαρδιογράφημα την καταγραφή του αναπνεόμενου αέρα, των κινήσεων της κοιλίας του θώρακος και των άκρων, τον κορεσμό του οξυγόνου και την μικροφωνική καταγραφή του ροχαλητού. Η μελέτη του ύπνου είναι σκόπιμο να επαναληφθεί και άλλη μία νύκτα, για να προσδιορισθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα της εφαρμογής της ρινικής θετικής πίεσης (CPAP). Για την ανεύρεση της περιοχής της αεροφόρου οδού, η οποία αποφράσσεται, χρησιμοποιείται η ρινοενδοσκόπηση κατά τον ύπνο. Τα συμπτώματα της έντονης υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι δυνατόν να μετρηθούν αντικειμενικά με τη δοκιμασία του χρόνου, ο οποίος μεσολαβεί μέχρι την επέλευση του ύπνου (MSLT. multiple sleeplatency testing). Η εξέταση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση και άλλων διαταραχών του ύπνου, όπως η ναρκοληψία κ.ά.

Θεραπεία.
Για να θεραπευτεί η αποφρακτική άπνοια θα πρέπει, κατ' αρχήν, να προσδιορισθούν όλες οι ανατομικές και σημαντικές αποφράξεις της υπερεπιγλωττιδικής μοίρας της αεροφόρας οδού3. Οι άρρωστοι, οι οποίοι ροχαλίζουν ή εμφανίζουν ήπια αποφρακτική άπνοια με ελάχιστα συμπτώματα, δεν χρειάζονται, ειδική θεραπεία. Τους συνιστάται να αποφεύγουν το βράδυ τα οινοπνευματώδη ποτά, τα ηρεμιστικά και τα υπνωτικά, να εφαρμόζουν τους κανόνες υγιεινής κατά τον ύπνο, να μη καπνίζουν (το κάπνισμα μεταβάλλει τον έλεγχο της αναπνοής κατά τον ύπνο και αυξάνει την υπεραιμία του βλεννογόνου), και να ασκούνται, ειδικά στους υπέρβαρους πάσχοντες συνιστάται να χάσουν βάρος ανεξάρτητα της εφαρμογής ή μη άλλης θεραπείας. Συχνά η έλλειψη κινήτρου και η απάθεια, που προκαλούνται από τη νόσο, εμποδίζουν την προσπάθεια να απολεσθεί βάρος. Η ύπτια κατάκλιση πρέπει να αποφεύγεται, διότι επιδεινώνει την άπνοια. Συνιστάται η χρησιμοποίηση διαστολέων των ρωθώνων και η χρησιμοποίηση ωτοασπίδων κατά τη νύκτα από τους συντρόφους του πάσχοντα.
Επιπλέον αντιμετωπίζεται η υπάρχουσα παθολογική κατάσταση (υποθυρεοειδισμός ακρομεγαλία, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ), η οποία επιτείνει ή προκαλεί την άπνοια.
Φαρμακευτική θεραπεία.
Διάφορα φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί για να αυξήσουν την μυϊκή δραστηριότητα κατά τον ύπνο, χωρίς όμως ιδιαίτερη επιτυχία
Η χορήγηση οξυγόνου κατά τη διάρκεια του ύπνου βελτιώνει την άπνοια. Η χορήγηση όμως οξυγόνου πρέπει να γίνει με προσοχή, διότι μπορεί να αυξήσει τη διάρκεια των απνοιών και να αυξήσει την κατακράτηση CO2. Η θεραπεία αυτή μπορεί να εφαρμοσθεί, εάν έχει αποδειχθεί ότι είναι ωφέλιμη με την πολυυπνογραφική εξέταση.
Μηχανική θεραπεία. Διάφορες θεραπείες εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής αποφρακτικής άπνοιας κατά τον ύπνο. Η εφαρμογή θετικής πιέσεως (continuous positive airway pressure : CPAP ή bilevel positive airway pressure: BiPAP) κατά τον ύπνο είναι αποτελεσματική στο 75% - 80% των περιπτώσεων, η ενδοτικότητα (compliance) όμως είναι χαμηλή και μόνο 40% των πασχόντων χρησιμοποιούν τη μάσκα στο πρόσωπο 4 ή περισσότερες ώρες τη νύκτα. Η εφαρμογή θετικής πιέσεως μπορεί να είναι θεραπεία εκλογής σε πολλές περιπτώσεις αποφρακτικής άπνοιας, ιδίως όταν η άπνοια είναι σοβαρή1.
Η ρινική συσκευή CPAP αποτελείται από μία μάσκα από σιλικόνη, η οποία εφαρμόζεται επάνω στη μύτη. Αυτή συνδέεται δια μέσου ενός σωλήνα με μία τρόμπα αέρος. Ο αέρας του δωματίου ποοωθείται στην μάσκα. Η πίεση, η οποία είναι αποτελεσματική, κυμαίνεται από 5 έως 20 cm Η2Ο πάνω από την ατμοσφαιρική. Η πίεση η οποία χρειάζεται για να εξαφανισθεί η άπνοια και η υπόπνοια, διαφέρει από άρρωστο σε άρρωστο. Με την εφαρμογή μη ορθής πιέσεως μπορεί να μη αντιμετωπίζεται πλήρως η άπνοια, με συνέπεια να εξακολουθήσουν οι αφυπνίσεις και οι κινήσεις του πάσχοντα και η συσκευή να απομακρύνεται από τη θέση της. Τα πλεονεκτήματα της ρινικής CPAP είναι ότι δεν χρειάζεται εγχείρηση, είναι δυνατόν οιαδήποτε στιγμή να διακοπεί η χρήση της και εξαφανίζει την άπνοια και την υπόπνοια. Τα μειονεκτήματά της είναι ότι η ενδοτικότητα είναι χαμηλή και ότι πολλοί άρρωστοι δεν την ανέχονται.
Συχνά προκαλεί ρινική συμφόρηση, υπερτροφία των ρινικών κογχών, ξηρά ρινίτιδα, ρινόρροια και ερεθισμό της περιοχής. Επιπροσθέτως, δεν είναι πρακτική στις περιπτώσεις, στις οποίες ο πάσχοντας είναι υποχρεωμένος να ταξιδεύει.
Υπάρχουν διάφορες συσκευές για το στόμα, όπως η του Herbs με τις οποίες μετατίθεται η γλώσσα ή η γνάθος, ανυψώνεται η μαλθακή υπερώα ή διεγείρονται οι μαλθακοί ιστοί κατά τη  διάρκεια του ύπνου. Δεν υπάρχει όμως γι’ αυτές επαρκής εμπειρία.

Χειρουργική Θεραπεία.
Περιγράφονται διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις, οι οποίες εφαρμόζονται στις περιοχές της ανώτερης αναπνευστικής οδού με σκοπό τη θεραπεία της αποφρακτικής άπνοιας.
   Τραχειοτομία: Γίνεται αποδεκτή από όλους, η οποία όμως ως λύση δεν είναι επιθυμητή, λόγω των επιπλοκών, που παρουσιάζει και του κοινωνικού κόστους. Είναι η αποτελεσματικότερη θεραπεία. Σε περιπτώσεις σοβαρής αποφρακτικής άπνοιας στις οποίες έχουν αποτύχει όλες οι εφαρμοσθείσες θεραπείες, η τραχειοτομία είναι πολύ αποτελεσματική, διότι παρακάμπτει την απόφραξης και μπορεί να σώσει τη ζωή σε σοβαρές περιπτώσεις. Ο τραχειοτομηθείς μπορεί να αποφράζει τον τραχειοσωλήνα κατά τις ώρες, που δεν κοιμάσαι. Η τραχειοτομία ενδείκνυται: a) σε αρρώστους με σοβαρή αποφρακτική άπνοια, οι οποίοι δεν ανέχονται το CPAP. β) Προσωρινά σε αρρώστους, οι οποίοι υποβάλλονται σε εκτεταμένη επέμβαση επί της αεροφόρου οδού, και γ) Σε αρρώστους με επικίνδυνη για τη ζωή αρρυθμία και σοβαρή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.
Οι χειρουργικές επεμβάσεις πρέπει να συγκρίνονται ως προς το αποτέλεσμα με την εφαρμογή της CPAP. Οι άρρωστοι γενικώς προτιμούν τη χειρουργική επέμβαση, διότι με την ρινική CPAP οι συνθήκες της ζωής είναι δυσκολότερες και η ενδοτικότητα είναι μειωμένη.
Η συχνότερη σοβαρή μετεγχειρητική επιπλοκή είναι η απόφραξη της αεροφόρου οδού. Η καταστολή, η χορήγηση ναρκωτικών, η εφαρμογή γενικής αναισθησίας, το μετεγχειρητικό οίδημα του φάρυγγα και η απώλεια του μυϊκού τόνου, η οποία παρατηρείται κατά τον ύπνο, αυξάνουν τον κίνδυνο αποφράξεως της αεροφόρου οδού. Στους  αρρώστους υψηλού κινδύνου συμπεριλαμβάνονται, χωρίς να αποκλείονται και άλλοι, οι άρρωστοι με χαμηλές αναπνευστικές εφεδρείες, οι έχοντες πλεονάζοντες φαρυγγικούς ιστούς, οι εμφανίζοντες δείκτη άπνοιας μεγαλύτερο των 70 επεισοδίων την ώρα και ελάχιστο κορεσμό οξυγόνου μικρότερο από 80% και αυτοί στους οποίους χορηγήθηκε διεγχειρητικά περισσότερο από 100μg fentanyl. Η μετεγχειρητική αντιμετώπιση μέτριας ή σοβαρής αποφρακτικής άπνοιας επιτυγχάνεται με τη χρησιμοποίηση C-PAP ή την τραχειοτομία. Για να αποφευχθεί η απόφραξη κατά την εισαγωγή της αναισθησίας, μπορεί να απαιτηθεί η διασωλήνωση να γίνει ενώ ο άρρωστος βρίσκεται σε εγρήγορση ή με τη βοήθεια ινοσκοπίου
   Αμυγδαλεκτομή και αδενοειδεκτομή. Η παιδική αποφρακτική άπνοια αντιμετωπίζεται επιτυχώς με την αφαίρεση των αμυγδαλών των αδενοειδών εκβλαστήσεων (κρεατάκια). Η επιμονή της άπνοιας μετά την επέμβαση παρατηρείται συνήθως, όταν η άπνοια οφείλεται σε άλλες παθολογικές ή νευρολογικές διαταραχές. Στους ενήλικες η αμυγδαλεκτομή σπάνια είναι θεραπευτική, εκτός εάν οι αμυγδαλές είναι εξαιρετικά υπερτροφικές.
   Επεμβάσεις στην ρινική κοιλότητα. Η απόφραξη της ρινικής κοιλότητας είναι, δυνατόν να αποτελεί την κυρία αιτία ή να επιδεινώνει την αποφρακτική άπνοια. Η χειρουργική διόρθωση της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος, της υπερτροφίας των ρινικών κογχών και των πολυπόδων εφαρμόζεται ως κυρία θεραπεία ή σε συνδυασμό με άλλες χειρουργικές επεμβάσεις στην αντιμετώπιση της αποφρακτικής άπνοιας ή χρησιμοποιείται για τη βελτίωση της ρινικής C-PAP.
   Επεμβάσεις στον στοματοφάρυγγα. Όταν η στένωση εντοπίζεται κυρίως στο επίπεδο της σταφυλουπερώιου περιοχής εφαρμόζεται η σταφυλοφαρυγγουπερωιοπλαστική (UPPP). Η επέμβαση αυτή σκοπό έχει την διάνοιξη της αποφραγμένης αεροφόρου οδού στην περιοχή του στοματοφάρυγγα  Κατ' αυτήν αφαιρούνται οι αμυγδαλές εάν υπάρχουν, οι πρόσθιες παρίσθμιες καμάρες και το 1.0 εκ. έως 1.5 εκ. οπίσθιο τμήμα της μαλθακής υπερώας. Εάν οι οπίσθιες παρίσθμιες καμάρες και το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα τραυματιστούν κατά την επέμβαση, δημιουργείται ένα κυκλοτερές τραύμα, το οποίον κατά την επούλωση συρρικνώνεται και προκαλεί ρινοφαρυγγική στένωση. Αυτή ίσως αποτελεί τη χειρότερη επιπλοκή της επέμβασης. Με την επέμβαση αυτή, αναφέρεται ότι απαλλάσσονται από την άπνοια μόνο 50% των πασχόντων, που εμφανίζουν  λιγότερα από 10 επεισόδια την ώρα. Τα αποτελέσματα είναι περισσότερο ικανοποιητικά στα άτομα, στα οποία δεν έχει προηγηθεί αμυγδαλεκτομή. Οι ασθενείς, οι οποίοι πάσχουν από μικρού βαθμού άπνοια (λιγότερα από 20 επεισόδια την ώρα) είναι πιθανότερο να θεραπευθούν. Όσον αφορά όμως τους ασθενείς, οι οποίοι παρουσιάζουν απνοϊκό δείκτη άνω του 40, η μείωση αυτού κατά 50% δεν θα τους απαλλάξει από την συμπτωματική αποφρακτική άπνοια. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί είναι αναγκαία η εφαρμογή συνεχούς θετικής πιέσεως, για να βελτιωθεί η πνευμονική καρδιά και μετά την επέμβαση.
Η UPPP είναι πολύ αποτελεσματική στο ροχαλητό. Περίπου 50% των πασχόντων απαλλάσσονται τελείως και 35-40% παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση. Η υποκειμενική βελτίωση των συμπτωμάτων είναι συχνά σημαντική παρά τη συνεχιζόμενη ανεύρεση αντικειμενικώς αποφρακτικής άπνοιας. Μετά την επέμβαση συνιστάται επί μακρόν παρακολούθηση του αρρώστου, διότι η άπνοια υποτροπιάζει. Η αποτυχία της επεμβάσεως αποδίδεται σε εσφαλμένο προσδιορισμό της αποφρασσόμενης περιοχής.
   Η σταφυλοϋπερωϊοπλαστική , για την αφαίρεση χαλαρών και αποφρακτικών μεμβρανών του οπίσθιου τοιχώματος του φάρυγγα. Ενδείκνυται μάλλον για την αντιμετώπιση του απλού ροχαλητού και της πολύ περιορισμένης άπνοιας. Κατ’ αυτήν γίνεται περιορισμένη αφαίρεση σταφυλής και της μαλθακής υπερώας1.
   Αφαίρεση της γλωσσικής αμυγδαλής, μέση γλωσσεκτομή, γλωσσοπλαστκή. Οι επεμβάσεις αυτές ενδείκνυνται, όταν οι ανάλογοι ιστοί είναι δυσανάλογα υπερτροφικοί. Οι ανακοινώσεις για την αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων αυτών είναι σπάνιες, γεγονός που εμποδίζει την ευρεία εφαρμογή τους.
   Μερική επιγλωττιδεκτομή. Η μερική αφαίρεση της επιγλωττίδας ενδείκνυται, όταν είναι μεγάλη και αποφράζει την αεροφόρο οδό.
   Διατομή των μυών του υοειδούς. Με την επέμβαση αυτή τέμνονται οι μύες κάτωθεν του υοειδούς και παρασκευάζεται ένα μικρό κεντρικό τμήμα του οστού. Το τμήμα αυτό του υοειδούς οστού φέρεται προς τα πρόσω και άνω και καθηλώνεται με πλατειά περιτονία στην κάτω γνάθο.
   Επεμβάσεις στον σκελετό. Η επιμήκυνση της κάτω γνάθου μπορεί να εφαρμοσθεί σε περίπτωση αποτυχίας της UPPP και έχει αποδειχθεί, ότι είναι αρκετά συχνά αποτελεσματική. Η επιμήκυνση μπορεί να επιτευχθεί με οριζόντια γναθοτομή. Με αυτήν φέρεται το γένειο προς τα πρόσω 1,2 έως 1,5 εκ., μετατοπίζεται η κατάφυση των ύπερθεν του υοειδούς μυών και αυξάνεται το εύρος του αεραγωγού στην περιοχή του υποφάρυγγα. Η προκαλούμενη προβολή του γενείου αντιμετωπίζεται με την αφαίρεση ανάλογου τμήματός του. Για την αντιμετώπιση της άπνοιας χρησιμοποιείται επίσης η ανάρτηση του υοειδούς οστού από την κάτω γνάθο με σύρμα, Goretex ή ράμματα. Οι επεμβάσεις αυτές στην κάτω γνάθο και το υοειδές οστό με τις οποίες φέρεται η ρίζα της γλώσσας προς τα πρόσω μπορεί να βοηθήσουν σε κάποιο βαθμό1.
   Πρόσφατα, έχει προταθεί η υποβλεννογόνια εκτομή του γλωσσοϋπερώιου και του φαρυγγοϋπερώιου μυός στη μέση γραμμή (σταφυλοϋπερώια μυοτομή), με διατήρηση του βλεννογόνου. Η μέθοδος αυτή θεωρείται αποτελεσματική, λόγω της κατάργησης της σφιγκτηριακής δράσης των μυών αυτών3.
Στην αποφρακτική άπνοια, η οποία οφείλεται στην ρίζα της γλώσσας και σε σύμπτωση της αεροφόρου οδού σε πολλά επίπεδα, η CPAP, η οποία εφαρμόζεται δια μέσου ρινικής μάσκας, είναι αποτελεσματική. Στην περίπτωση αυτή οι ρινικές θαλάμες πρέπει να είναι επαρκώς ανοικτές.
Κεντρική άπνοια
Η θεραπεία της αποφρακτικής άπνοιας είναι ευνόητο, ότι δεν είναι δυνατόν να εφαρμοσθεί σε περιπτώσεις κεντρικής άπνοιας. Πολλοί δεν επιχειρούν να θεραπεύσουν την κεντρική άπνοια, εκτός εάν είναι σοβαρή. Η θεραπεία της γενικώς δεν είναι ικανοποιητική. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η χορήγηση οξυγόνου μπορεί να αποδειχθεί αποτελεσματική.